こしひかりもうえもん米～単品ＦＡＸ注文用紙

0778-52-0305　(平日10時～15時)　
単品FAX注文書　もうえもん農場

	商品名（略さず正確にご記入ください）	ご注文数
①	Kg
②	Kg
③

ご注文者様	ご住所	〒　　　－
	お名前		TEL	－　　　　　　　－
	年齢	必ずご注文者様の年齢をご記入ください。お酒は20歳になってから。当店では 20歳未満の方にはお酒を販売しません。

お届け先	ご住所	〒　　　－
お届け先	お名前		TEL	－　　　　　　　－

　※お届け先は、ご注文者様と異なる場合にのみご記入ください。

ご注文者様　ご連絡先　（連絡の取りやすい方法のみご記入ください）
携帯電話		Eメール
ご自宅TEL		携帯メール
会社TEL		FAX

のし紙	□必要　　　　□不必要　⇒	□御祝　　 □内祝　　□御見舞い　□御礼　　 □粗品　　□お中元　　□お歳暮　□その他(備考欄へお書きください)
ギフト包装	□必要　　　　□不必要	□御祝　　 □内祝　　□御見舞い　□御礼　　 □粗品　　□お中元　　□お歳暮　□その他(備考欄へお書きください)
メッセージ	□必要　　　　□不必要　⇒	下記の備考欄へご記入ください。

※贈り物の場合にはギフト包装させていただきます。（和風包装紙で包みます）

御届け希望時間	⇒	□指定ナシ　　□午前中　　□12：00～14：00　　□14：00～16：00
		□16：00～18：00　　□18：00～20：00　　□20：00～21：00

お支払方法	⇒	□代金引換・・・手数料300円が別途かかります。
		□銀行振込・・・振込手数料はお客様ご負担でお願いいたします。
		□郵便振替・・・振替手数料はお客様ご負担でお願いいたします。
		※基本地域への送料は756円　ただし東北、中国、四国はプラス200円（216円）・九州はプラス300円（324円）・北海道はプラス1000円（1080円）・沖縄はプラス1500円（1620円）です。

【備考欄】

【お願い】お届け先が複数の場合は別紙にてお送りいただくか、この用紙をコピーしてお使いください。