| 項目 |
ご希望の□内にチェックを入れてください |
| お米の種類 |
□ ピロール米 □ 文殊こしひかり米 □ 茂右衛門米コシヒカリ |
| 希望する月 |
| □1月 |
□2月 |
□3月 |
□4月 |
□5月 |
□6月 |
| □7月 |
□8月 |
□9月 |
□10月 |
□11月 |
□12月 |
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| お届けキロ数 |
□3 kg □5 kg □10 kg □15 kg □20 kg □25 kg □30 kg |
| 精製の状態 |
□玄米 □７分精米 □精製米（白米） |
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ご
注
文
者
様 |
ご住所 |
〒 － |
| お名前 |
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TEL |
－ － |
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お
届
け
先 |
ご住所 |
〒 － |
| お名前 |
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TEL |
－ － |
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※お届け先は、ご注文者様と異なる場合にのみご記入ください。
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| ご注文者様 ご連絡先 （連絡の取りやすい方法のみご記入ください）
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| 携帯電話 |
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Eメール |
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| ご自宅TEL |
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携帯メール |
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| 会社TEL |
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FAX |
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| お届け希望時間 |
⇒
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□指定無 □午前中 □12：00～14：00 □14：00～17：00 □17：00～19：00 □19：00～21：00 |
| お届け希望時期 |
⇒
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□月の上旬 □月の中旬 □月の下旬 □その他 |
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| お 支 払 方 法 |
⇒
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□代金引換【□毎月払い □半年ごとの２分割払い □１年分を一括払い】 |
| □銀行口座【□毎月払い □半年ごとの２分割払い □１年分を一括払い】 |
| □郵便口座【□毎月払い □半年ごとの２分割払い □１年分を一括払い】 |
| □商品同封郵便振替用紙【□毎月払い □半年ごとの２分割払い □１年分を一括払い】 |
| □その他 |
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